※半角数字

分 秒

郵便番号

都道府県／市区町村

丁目番地

建物名・部屋番号

※デュエット／アンサンブル（2名以上）でお申し込みの方のみご記入ください。
ソロでお申し込みの方は空欄のままで構いません。

以下に「漢字：フリガナ：生年月日：性別」をご記入ください。
(例)宮城 花子：ミヤギ ハナコ：2000/01/01：女性
項目の間は：で区切ってください。生年月日は2000/01/01(スラッシュ)にてご記入ください。お一人ずつ改行してください。

郵便番号

都道府県／市区町村

丁目番地

建物名・部屋番号

後日送付する書類は教室ごとにまとめて郵送いたします。
教室以外の場所に送付を希望する場合は、フォーム一番下にある備考欄へ記載をお願いいたします。

デュエット/アンサンブル人数（2名〜10名）
デュエットは2名、アンサンブルは3〜10名をご選択ください。

参加費合計（税込）

──────────
■お振込先
三井住友銀行 新小岩支店(支店コード：232)
普通 7732127
口座名義：グランプリュームバレエコンペティション

〜GRAND PLUME 協賛『バレエメイトフェスティバル』ご参加の方へ〜
お振込みの際、お振込名義の前に『1』をご入力ください。
また、お振込名義は代表参加者本人のお名前でお振込みください。

様

お振込み頂きました参加費はいかなる場合（自然災害、事故、紛争、疫病の蔓延等による中止を含む）においてもご返却致しかねます。

同意します

送信するには個人情報の取り扱いについての同意が必要です。

同意します 個人情報保護方針

団体に所属していない方は書類の送付先をご記入ください。